Apakah Perbezaan Antara Pelan Kesihatan Kumpulan Utama? Rancangan kesihatan kumpulan

Adakah anda berhadapan dengan membuat keputusan mengenai rancangan kesihatan kumpulan apa yang anda pilih dari majikan anda? Anda mungkin mempunyai pilihan memilih mana-mana tiga pelan penjagaan yang dikendalikan - HMO, PPO, atau POS. Walaupun semua rancangan ini menyediakan liputan penjagaan perubatan yang komprehensif, masing-masing terdapat faktor yang membezakan dalam setiap pelan ini juga. Sebelum anda membuat keputusan mengenai pelan penjagaan kesihatan anda, anda akan ingin mengetahui persembahan masing-masing.

Rancangan yang anda pilih harus berdasarkan kepada keperluan individu anda, profil kesihatan dan pertimbangan kewangan.

Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan (HMOs)

Organisasi Pengurusan Kesihatan (HMO) adalah satu sistem yang menyediakan penjagaan perubatan komprehensif secara prabayar untuk pendidik sukarelawan di kawasan geografi tertentu. HMO menegaskan penjagaan pencegahan dan gaya hidup yang sihat.

Pilihan Pembekal Profesional

HMO menawarkan perlindungan melalui doktor dan kakitangan yang bergaji dan / atau pakar perubatan, hospital dan profesional perubatan lain. Ahli (pesakit) dikehendaki mendapatkan penjagaan daripada pembekal yang berisiko dengan HMO. Banyak HMO beroperasi di kawasan geografi yang agak terhad, seperti kawasan metropolitan. Sekiranya anda memerlukan rawatan di luar kawasan lokasi khusus HMO, ia akan disediakan secara kecemasan sahaja.

Kos Kurang Upaya

HMO menawarkan penjagaan untuk kadar bulanan rata biasanya tanpa deduktibel atau coinsurance.

Dalam jenis rancangan lain, premium bulanan dibayar, tetapi semua penyedia dibayar sebagai perkhidmatan disediakan. HMO membayar pembekal secara langsung dan, dalam sesetengah kes, pembekal boleh mengutip pembayaran kecil untuk lawatan pejabat.

Kawalan Kos

HMO menekankan penjagaan pencegahan dan doktor tidak mempunyai insentif untuk menetapkan ujian atau rawatan yang berlebihan.

Dalam beberapa kes, pakar perubatan dan profesional perubatan lain boleh menerima bonus jika kemudahan HMO beroperasi secara cekap kos. Terdapat juga penekanan untuk mengurangkan kos dengan melakukan prosedur tertentu pada pesakit luar berbanding penerimaan pesakit ke hospital.

Gatekeepers

Secara sejarah, HMO telah menetapkan setiap ahli "penjaga pintu," yang biasanya seorang doktor penjagaan primer atau mungkin seorang kakitangan. Baru-baru ini, sesetengah HMO membenarkan ahli untuk menghubungi pakar rangkaian secara langsung. Penjaga pintu ini menyelaras penjagaan yang diinsuranskan dan memutuskan kapan dan jika orang yang diinsuranskan perlu melawat pakar, dimasukkan ke hospital, dll.

PPACA menghendaki pelanggan dibenarkan untuk memilih penjaga pintu mereka.

Penjagaan Pencegahan

HMO menekankan penjagaan pencegahan yang biasanya meliputi liputan penuh untuk imunisasi dan fizikal rutin.

Proses Tuntutan

Semua penyedia pelan berurusan secara langsung dengan HMO untuk pembayaran apabila mereka melaksanakan perkhidmatan yang dikontrak. Dalam banyak keadaan, HMO menggunakan penyedia supaya tiada prosedur tuntutan diperlukan. HMO membayar penyumberan luar dalam pelbagai kaedah yang dirundingkan.

Organisasi Pembekal yang Diutamakan (PPO)

Organisasi pembekal yang dipilih adalah serupa dengan pelan perubatan utama tradisional kecuali kontrak PPO dengan pelbagai "pembekal pilihan" untuk mendapatkan kos yang lebih rendah.

Pembekal biasanya dibayar atas dasar bayaran untuk khidmat. Setiap negeri mengawal PPO dan syarikat insurans memiliki kebanyakan PPO.

Pilihan Pembekal Profesional

Struktur manfaat PPO adalah sangat serupa dengan pelan perubatan utama tradisional. Terdapat rangkaian penyedia pilihan pakar perubatan, hospital, dan lain-lain, tetapi pihak yang diinsuranskan mempunyai pilihan untuk pergi ke luar rangkaian untuk menerima rawatan. Walau bagaimanapun, sekiranya pihak yang diinsuranskan berada di luar rangkaian, pihak yang diinsuranskan harus mengharapkan perbelanjaan yang lebih tinggi dari luar.

Keperluan Persijilan

PPO selalunya memerlukan kelulusan daripada PPO sebelum rawatan di hospital, prosedur pesakit luar, dan sebagainya.

Kos Kurang Upaya

Orang yang diinsuranskan akan membayar premium bulanan tetap sebagai ahli PPO. Di samping itu, copayments, coinsurance, dan deductibles adalah norma.

Jika pihak yang diinsuranskan pergi ke pembekal di luar rangkaian, insurans dan kemungkinan pembayaran dan deduktibel akan lebih tinggi daripada untuk rawatan dalam senarai yang diluluskan oleh penyedia penjagaan kesihatan.

Penjagaan Pencegahan

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, PPOs telah meningkatkan perkhidmatan penjagaan pencegahan, tetapi secara umum tidak menyeluruh seperti rancangan HMO.

Proses Tuntutan

Jika pembekal rangkaian menyediakan perkhidmatan, pembekal akan memfailkan tuntutan dengan PPO. Sekiranya pembekal

tidak bersangkutan, pihak yang diinsuranskan bertanggungjawab untuk memfailkan tuntutan itu, walaupun pemberi kuasa boleh mendapatkan kebenaran daripada pihak yang diinsuranskan untuk memfailkan tuntutan itu secara langsung.

Pelan Perkhidmatan Point (POS)

A Pelan Perkhidmatan Point (POS) adalah hibrid dari HMO dan PPO. Jenis POS yang paling biasa adalah "HMO terbuka", yang membolehkan ahli HMO pergi ke luar rangkaian HMO dan tertakluk kepada peratusan insurans yang lebih tinggi. POS kurang biasa adalah "pengawal PPO," yang beroperasi seperti PPO, termasuk penggunaan penyedia bukan rangkaian oleh anggota, tetapi seorang doktor penjagaan primer berfungsi sebagai penjaga pintu.

Pilihan Pembekal Profesional

Dalam kedua-dua jenis pelan POS, pihak yang diinsuranskan mempunyai pilihan untuk keluar dari rangkaian untuk menerima penjagaan. Walau bagaimanapun, sekiranya pihak yang diinsuranskan berada di luar rangkaian, pihak yang diinsuranskan harus mengharapkan perbelanjaan yang lebih tinggi dari luar. Penjaga pintu boleh menyekat akses kepada pakar di luar pelan.

Keperluan Persijilan

Pelan POS selalunya memerlukan kelulusan daripada PPO sebelum rawatan hospital, prosedur pesakit luar, dll.

Kos kepada Pihak Diinsuranskan

Sebagai gabungan HMO dan PPO, pembekal POS juga mengenakan caj premium bulanan kepada ahli mereka, serta bayaran balik kecil ketika melawat doktor rangkaian.Deductibles mungkin dikenakan, bergantung kepada pelan tertentu. Sekuriti boleh dikenakan untuk pembekal di luar rangkaian.

Penjagaan Pencegahan

Kemungkinan POS akan merangkumi beberapa perkhidmatan penjagaan pencegahan, tetapi akan berbeza mengikut jenis pelan POS.

Proses Tuntutan

Jika pembekal rangkaian menyediakan perkhidmatan, pembekal akan memfailkan tuntutan dengan PPO. Sekiranya pembekal berada di luar rangkaian, pihak yang diinsuranskan bertanggungjawab untuk memfailkan tuntutan tersebut, walaupun pemberi kuasa boleh mendapatkan kebenaran daripada pihak yang diinsuranskan untuk memfailkan tuntutan tersebut secara langsung. COBRA

COBRA

Walaupun COBRA tidak sesuai dengan rancangan penjagaan kesihatan yang dikendalikan, bagi mereka yang mengalami "acara yang layak," COBRA, Akta Penyesuaian Anggaran Omnibus Konsolidasi 1985 , > akan membenarkan pekerja dan orang tanggungan yang ditentukan pilihan meneruskan insurans belanja perubatan kumpulan yang sama, tanpa bukti kebolehbaikian insurans, sehingga 36 bulan. Bergantung pada acara yang layak, liputan boleh diteruskan dari 18-36 bulan. Acara kelayakan seperti:

Penamatan pekerjaan, kecuali kesalahan kasar (18 bulan).

• Pengurangan dalam jam kerja pekerja sehingga tidak lagi layak mendapat perlindungan.
• Kehilangan liputan oleh orang tanggungan kerana kesihatan pekerja, perceraian, pemisahan sah, atau kelayakan untuk Medicare.
• Kehilangan status ketergantungan oleh anak-anak yang menggunakan (sebagai contoh, pencapaian had umur maksimum)
• Sekiranya peristiwa yang layak telah berlaku, orang berikut adalah penerima manfaat berkelayakan yang layak untuk meneruskan liputan kumpulan:

A pekerja yang dilindungi

• Pasangan pekerja dilindungi
• Anak yang bergantung kepada pekerja yang dilindungi
• Berikutan majikan tidak dikehendaki menyediakan liputan kesinambungan untuk pekerja mereka:
• Majikan dengan kurang daripada 20 pekerja
• Gereja
• Kerajaan majikan
• Pekerja yang layak boleh memilih liputan kesinambungan di bawah COBRA dalam tempoh 60 hari sebaik selepas dua tarikh akhir:

Tarikh liputan untuk orang itu tamat, atau

• Tarikh pentadbir pelan diberitahu berkelayakan benefisiari hak benefisiari untuk meneruskan perlindungan
• Pentadbir pelan dikehendaki memberitahu semua benefisiari yang layak dalam tempoh 14 hari dari pengetahuan acara yang layak. Majikan mempunyai 30 hari untuk memberitahu pentadbir apabila berlaku peristiwa yang layak. Tempoh pemilihan untuk COBRA bermula pada tarikh acara yang layak dan mesti berlangsung sekurang-kurangnya 60 hari dari masa penerima menerima notifikasi pentadbir.

Adakah anda merenung apa jenis liputan perubatan kumpulan untuk dipilih? Pastikan anda melakukan kerja rumah anda dan fahami apa yang dimasukkan dalam setiap pelan.

Adakah anda sedang mencari alat perancangan kewangan? Semak ini:

Kalkulator persaraan, 401k, bagaimana saya menyusun? , Wang & kebahagiaan kuiz

Pendedahan:

Maklumat ini diberikan kepada anda sebagai sumber untuk tujuan maklumat sahaja. Ia dibentangkan tanpa mengambil kira objektif pelaburan, toleransi risiko atau keadaan kewangan mana-mana pelabur tertentu dan mungkin tidak sesuai untuk semua pelabur.Prestasi lepas tidak menunjukkan hasil masa depan. Pelaburan melibatkan risiko termasuk kemungkinan kehilangan prinsipal. Maklumat ini tidak dimaksudkan untuk, dan tidak boleh, menjadi asas utama untuk sebarang keputusan pelaburan yang mungkin anda buat. Sentiasa berunding dengan penasihat undang-undang, cukai atau pelaburan anda sendiri sebelum membuat pertimbangan atau keputusan perancangan pelaburan / cukai / estet / kewangan. Wes Moss

adalah Ketua Strategi Pelaburan di firma perancangan kewangan Capital Investment Advisors dan Wela. Beliau juga menjadi tuan rumah pameran radio Perkara Matt di WSB Radio. Pada tahun 2014, Moss dinamakan salah satu daripada penasihat kewangan 1, 200 terbaik oleh Majalah Barron. Beliau adalah pengarang beberapa buku termasuk yang paling baru, Anda Dapat Pensiun Lama daripada Anda Pikirkan - 5 Rahsia Wang dari Pesara yang Happiest , yang telah menjadi salah satu buku persaraan paling laris Amazon di 2014.