Memahami Dasar Insurans Kesihatan Anda

Bantuan Memahami Dasar-dasar Dasar Insurans Kesihatan Anda

Terma-terma dan syarat polisi insurans kesihatan boleh membingungkan, berikut adalah senarai insurans kesihatan paling terperinci kata-kata dengan definisi dan contoh supaya pada masa lain anda mendapati diri anda tertanya-tanya "Apakah maksudnya?" tentang istilah atau syarat dasar insurans jiwa, anda mendapat jawapan anda di sini.

Senarai Definisi untuk Terma-terma Dasar Insurans Kesihatan

Di bawah adalah senarai istilah liputan insurans kesihatan yang biasa untuk membantu semua orang memahami lebih lanjut mengenai apa yang ditawarkan oleh pelan insurans kesihatan mereka.

Masih mahu lebih banyak maklumat daripada senarai cepat kami di sini, anda juga boleh mengklik pada pautan untuk melihat lebih banyak maklumat mendalam tentang setiap istilah.

Definisi insurans bersama

Insurans bersama adalah kos bersama antara syarikat insurans dan syarikat insurans untuk perlindungan kesihatan yang ditentukan. Ia adalah peratusan pembayaran selepas ditolak. Insurans bersama biasanya dinyatakan sebagai perpecahan, di mana insured membayar peratusan tertentu dan syarikat insurans membayar yang lain. Perpecahan bersama insurans yang paling biasa ialah 80/20. Ini bermakna syarikat insurans akan membayar 80% daripada prosedur dan insured diperlukan untuk membayar 20% lagi. Fasal bersama insurans tidak boleh dikelirukan dengan deductible yang merupakan sebahagian daripada insurans yang diinsuranskan akan membayar untuk diri mereka sendiri sebelum syarikat insurans mula membayar manfaat.

Contoh bagaimana kerja bersama insurans: Mary mempunyai klausa bersama 80/20. Dia membayar 20% daripada kos dan syarikat insurans akan membayar balik 80% kosnya.

Bagaimana Insurans Kerja dengan Deductible?

Contoh bagaimana insurans bersama berfungsi dengan deductible adalah seperti berikut: Anda mengambil jumlah kos, kurang ditolak. Jumlah yang anda tinggalkan adalah jumlah yang akan dikenakan klausa bersama. Contohnya, jika anda mempunyai bil perubatan sebanyak $ 1200 dengan deductible $ 200 dan klausa insurans 80/20, ia akan bermain seperti ini: Jumlah perkhidmatan perubatan ($ 1200) kurang ditolak ($ ​​200) = baki $ 1000.

Berdasarkan insurans bersama 80/20, anda akan melindungi 20% ($ 200) dan pelan manfaat kesihatan syarikat insurans akan meliputi 80% ($ 800). Pada penghujung hari anda telah membayar $ 400 dan manfaat insurans kesihatan anda membayar $ 800 untuk menampung jumlah kos sebanyak $ 1200.

Definisi Penyelarasan Manfaat

Penyelarasan Manfaat adalah apabila manfaat insurans kesihatan tersedia untuk seseorang dari sumber yang berbeza, penyedia insurans kesihatan akan mengkaji pelbagai perlindungan yang tersedia dan kemudian mengatur pembayaran dengan sewajarnya. Sekiranya terdapat hanya satu sumber insurans kesihatan maka penyelarasan manfaat tidak terpakai kerana tidak ada rancangan kesihatan lain untuk "menyelaraskan" dengan.Contoh Penyelarasan Manfaat

Contoh 1: Penyelarasan Manfaat dan Maksimum Maksimum Tahun

Pelan insurans kesihatan Mary membayar sehingga batas tahunan $ 1000 untuk fisioterapi, sementara rencana suaminya Johnathan yang juga termasuk liputan untuk Mary di bawah pelan insurans kesihatannya dengan pekerjaannya membayar sehingga $ 500. Mary diliputi oleh pelan dwi. Dalam kes ini syarikat insurans kesihatan akan menyelaraskan faedah untuk memastikan setiap pelan membayar sebahagian daripada perkhidmatan tersebut. Sebaik sahaja satu pelan telah habis dan telah mencapai had tahunan, Mary masih boleh mendapat perlindungan di bawah rancangan Johnathan.

Contoh 2: Penyelarasan Manfaat dan Kerjasama bersama

Pembawa insurans kesihatan utama Mary mempunyai klausa insurans bersama 80/20 ke atas manfaat pergigian. Kerana dia mempunyai dwi insurans di bawah rancangan Johnathan, pembawa utamanya akan membayar 80% daripada kos insuransnya dan dia akan mendapat baki 20% dari pembekal insurans kesihatan sekundernya (rancangan Johnathan). Kerana dia dilindungi di bawah kuali ganda, kerana penyelarasan faedah antara kedua-dua rancangan itu, dia akhirnya membayar apa-apa daripada saku. Contoh 3: Penyelarasan Manfaat dengan Bukan Penipuan Manfaat

Penanggung insurans insurans utama Mary mempunyai insurans bersama 80/20, dan penanggung insurans menengahnya melalui Johnathan. kerja s mempunyai klausa bersama 80/20 juga. Selepas rancangan Mary membayar 80%, syarikat penerbangan menengah tidak menendang untuk membayar apa-apa baki kerana mereka hanya akan membayar 80% juga.

Jika pembawa utama Mary mempunyai insurans bersama 50/50 dan rancangan Johnathan mempunyai insurans bersama 80/20, maka penyelarasan manfaat akan menghasilkan pembayaran 50% daripada rancangan Mary, maka selebihnya 30 bayaran% daripada insurans kesihatan Johnathan (atau pemberi insurans sekunder untuk faedah kesihatan). Jumlah Mary akan selalu berakhir sebagai 80% dengan klausa bukan duplikasi, dan tidak ada duplikasi manfaat.

Definisi Pembayaran Sendiri

Pembayaran bersama adalah jumlah tetap yang anda perlu bayar pada masa menerima perkhidmatan perubatan tertentu. Dasar insurans kesihatan anda akan menentukan jenis perkhidmatan perubatan yang memerlukan pembayaran bersama. Pembayaran bersama biasanya tidak digunakan untuk semua perkhidmatan yang dilindungi oleh pelan penjagaan kesihatan yang mengapa anda harus membiasakan diri dengan maklumat mengenai polisi anda, untuk mengetahui jenis biaya yang akan anda bayar secara penuh atau sebahagian. Pembayaran bersama biasanya dikaitkan dengan lawatan doktor dan apabila membeli ubat-ubatan preskripsi. Sesetengah orang berfikir bahawa pembayaran bersama adalah sama seperti deductible tetapi cara kerja bersama dan deduktif berbeza.

Definisi Deductible dalam Insurans Kesihatan

Yang ditolak merujuk kepada jumlah wang yang diinsuranskan dibayar sebelum faedah insurans kesihatan akan mula menanggung kos.

Contoh Deductible dalam Insurans Kesihatan

John mempunyai dedahan $ 50 pada bahagian manfaat pergigian dasarnya. Rang undang-undangnya adalah $ 475, apabila dia mengemukakan tuntutan kepada syarikat insurans, mereka hanya membayar balik dia $ 425 kerana dia bertanggungjawab untuk $ 50 kos pertama.Sebulan kemudian dia mempunyai temujanji lagi dengan doktor gigi. Ia membelanjakannya lagi $ 475. Walau bagaimanapun, kerana dia telah membayar potongan tahunan, mereka membayar baliknya untuk keseluruhan $ 475.

Contoh ini tidak mengambil kira insurans bersama kerana ia hanya bertujuan untuk menunjukkan bahagian yang boleh ditolak.

Setelah ditolak dibayar, ia tidak akan terpakai lagi sehingga istilah dasar baru. Deductibles tidak terpakai untuk semua perlindungan dalam dasar insurans kesihatan dengan cara yang sama dan mungkin berbeza antara perlindungan pada dasar yang sama. Sebagai contoh, seseorang mungkin tidak boleh ditolak pada penglihatan, tetapi $ 50 boleh ditolak pada pergigian, dan tidak boleh ditolak atas ubat. Dikurangkan biasanya dinyatakan sebagai jumlah tahunan jadi apabila dasar itu diperbaharui, potongan itu akan berlaku lagi. Sesetengah perkhidmatan, seperti lawatan doktor, boleh didapati tanpa memenuhi deductible terlebih dahulu. Biasanya terdapat amaun deductible individu yang berasingan dan amaun jumlah keluarga yang boleh ditolak. Definisi Perlindungan Dual

Perlindungan dua adalah apabila anda dilindungi oleh dua pelan insurans kesihatan, atau pelan insurans kesihatan yang diperluaskan seperti gigi, sebagai contoh. Seseorang boleh dilindungi di bawah dua pelan insurans kesihatan tetapi biasanya hanya menjadi enrollee utama untuk salah seorang daripada mereka. Enrollee utama adalah yang dinamakan diinsuranskan berdasarkan dasar. Pembawa utama adalah syarikat insurans kesihatan yang menjamin anda sebagai enrollee utama. Perbezaan siapa pembekal utama menjadi penting untuk penyelarasan faedah kerana di bawah penyelarasan manfaat pembawa utama akan membawa kewajiban utama kos. Sekiranya seseorang adalah enrollee utama dalam lebih daripada satu pelan manfaat, maka peraturan-peraturan di bawah koordinasi manfaat akan digunakan untuk memikirkan pesanan di mana setiap penanggung insurans akan membayar. Lihat juga: Penyelarasan Manfaat untuk contoh.

Kelebihan Perlindungan Dual

Seperti yang ditunjukkan dalam contoh 3 di atas, jika seseorang dilindungi di bawah dua pelan insurans kesihatan, mereka dapat memperoleh keuntungan kerana di mana pembawa utama berhenti membayar, contohnya dengan klausa bersama insurans, maka pembawa sekunder boleh masuk dan membayar perbezaannya. Ini boleh meninggalkan enrollee dengan apa-apa untuk membayar, yang merupakan kelebihan yang besar.

• Definisi Pengecualian

Pengecualian adalah perkara yang polisi insurans tidak akan dilindungi.

Definisi Tempoh Rahmat

Masa Kecemasan Insurans Kesihatan adalah jumlah masa syarikat insurans akan memberi pemegang polisi untuk membayar premium insurans kesihatan mereka selepas tarikh tamat sebelum perlindungan insurans akan dibatalkan atau dianggap batal dan tidak sah. Setiap polisi insurans kesihatan berbeza, pastikan dan semak syarat-syarat dalam kontrak anda. Berhati-hatilah, syarikat insurans boleh memilih untuk menahan bayaran tuntutan untuk tuntutan dalam tempoh tangguh sehingga premium dibayar.

Tempoh ObamaCare Grace

Menurut AMA, di bawah Obamacare atau Akta Penjagaan Kesihatan Mampu (ACA) orang yang menerima kredit kesihatan premium terlebih dahulu dan tidak membayar premium insurans kesihatan mereka secara penuh akan memasuki tempoh tangguh selama 90 hari, dengan syarat mereka telah membayar sekurang-kurangnya satu bulan dari dasar mereka.Jika mereka tidak membayar premium mereka sepenuhnya dalam tempoh tangguh selama 90 hari, maka liputan mereka boleh dibatalkan kembali ke hari terakhir bulan pertama tempoh tangguh. Sekiranya mereka mempunyai tuntutan dalam bulan kedua atau ketiga, sebelum tempoh tamat berakhir sebelum mereka telah membayar, insurans kesihatan mereka mungkin menahan pembayaran tuntutan itu sehingga pembayaran dibuat sepenuhnya, maka hanya membayar tuntutan apabila pembayaran penuh diterima dalam tempoh tangguh. Walau bagaimanapun, pembayaran mesti dibuat sebelum akhir tempoh tangguh atau tuntutan itu boleh dinafikan.

Definisi Maksimum Jangka Hayat

Ini adalah jumlah yang paling banyak wang polisi insurans kesihatan akan membayar untuk sepanjang hayat. Beri perhatian kepada maksimum seumur hidup individu dan maksimum seumur hidup keluarga kerana mereka boleh berbeza.

Definisi Out-of-Pocket

Daripada poket merujuk kepada kos peribadi yang diinsuranskan. Daripada perbelanjaan poket boleh merujuk kepada berapa banyak pembayaran bersama, insurans, atau deduktif. Juga, apabila istilah maksimum maksimum poket digunakan, yang merujuk kepada berapa banyak yang diinsuranskan perlu membayar untuk sepanjang tahun daripada poket mereka, tidak termasuk premium.

Definisi Keadaan Pra-sedia

Keadaan yang sedia ada adalah keadaan perubatan yang diinsuranskan sebelum polisi insurans dimulakan. Sesetengah pelan akan merangkumi keadaan yang sedia ada manakala yang lain mungkin sepenuhnya mengecualikannya. Keadaan yang sedia ada kadang-kadang boleh tertakluk kepada tempoh menunggu sebelum mereka dilindungi, masa lain mereka dikecualikan sepenuhnya.

Definisi Tempoh Menunggu

Ini adalah masa yang perlu menunggu sehingga perlindungan insurans kesihatan tertentu tersedia.